AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

ESTE AVISO DESCRIBE COMO LA

INFORMACION MEDICA SOBRE USTED PUEDE SER UTILIZADA Y REVELADA Y COMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACION

POR FAVOR LEA CON CUIDADO

Si Usted tiene alguna pregunta sobre este

aviso, por favor póngase en contacto con el Departamento de Riesgo y Cumplimento en el (530) 674-4261, 935 Market Street, Yuba City, CA 95991

QUIÉN DEBE CUMPLIR CON ESTE AVISO

Este aviso describe las prácticas de privacidad sobre información seguidos por los empleados, funcionarios y demás personal de la oficina. Las practicas descritas en este aviso también será seguida por los profesionales médicos que consultan por teléfono (cuando su proveedor de cuidado de salud regular de nuestra oficina no está disponible) que proporcionan “cobertura de atención” para su proveedor de atención médica. Este aviso es a partir de abril 14 de 2003, y se aplica a toda la información protegida de la salud según lo definido por las regulaciones federales.

SU INFORMACIÓN DE SALUD

Este aviso se aplica a la información y los registros que tenemos sobre su salud, estado de salud y la asistencia sanitaria y los servicios que Usted recibe en esta oficina.

Estamos obligados por ley a darle este aviso. Se le informara sobre las maneras en que podemos usar y divulgar información médica acerca de Usted y describe sus derechos y nuestras obligaciones con respecto al uso y divulgación de dicha información.

CÓMO PODEMOS USAR Y REVELAR INFORMACION SOBRE SU SALUD

Debemos tener su permiso por escrito, firmado el consentimiento para utilizar y divulgar información médica para los siguientes propósitos:

Para el tratamiento. Podemos usar su información de salud sobre usted para proporcionarle tratamiento o servicios médicos. Podemos revelar información médica sobre Usted a médicos, enfermeras, técnicos, personal de oficina u otra persona que esté involucrado en el cuidado de Usted y su salud.

Por ejemplo, su médico puede ser que lo atiende por una afección cardiaca y puede necesitar saber si Usted tiene otros problemas de salud que pudieran complicar su tratamiento. El médico puede utilizar su historial médico para decidir que tratamiento es mejor para Usted. El medico también puede decirle a otro médico acerca de su condición, de manera que el medico puede ayudar a determinar el tratamiento más apropiado para Usted.

Diferente personal de nuestra oficina pueden compartir información acerca de Usted y divulgar la información a las personas que no trabajan en nuestra oficina con el fin de coordinar su cuidado, tales como llamar por teléfono en las recetas a su farmacia, programar el trabajo de laboratorio y ordenar radiografías. Los familiares y otros proveedores de salud pueden ser parte de su atención médica fuera de esta oficina y pueden requerir información sobre Usted que tenemos.

Para el pago, Podemos usar y revelar información médica acerca de usted para que el tratamiento y los servicios que Usted recibe en esta oficina puedan ser facturados y el pago pueda cobrar a Usted, a una compañía de seguros o un tercero. Por ejemplo; es posible que necesitemos darle a su plan de salud acercade un servicio que Usted recibió aquí para que su plan de salud nos pague o le reembolse a Usted por el servicio. También podemos informar a su plan de salud sobre un tratamiento que Usted va a recibir para obtener aprobación previa o para determinar si su plan cubrirá el tratamiento.

Para Operaciones de Atención Medica. Podemos usar y revelar información sobre su salud con el fin de dirigir la oficina y asegurarse de que Usted y otros pacientes reciban atención de calidad. Por ejemplo, podemos usar su información de salud para evaluar el desempeño de nuestro personal en el cuidado de Usted, También podemos utilizar información médica sobre todos o muchos de nuestros pacientes para ayudamos a decidir qué servicios adicionales debemos ofrecer, como podemos ser más eficientes, o si ciertos tratamientos nuevos son eficaces.

Recordatorios de citas. Podemos comunicamos con Usted para recordarle que tiene una cita para tratamiento o atención médica en la oficina. Podemos dejar un mensaje en su contestador automático o el buzón de voz como medio de comunicación. Podemos enviarle por correo una tarjeta postal o una notificación por escrito como medio de comunicación. También se le puede notificar por correo electrónico o el portal del paciente.

Alternativas de tratamiento. Podemos informarle o recomendable posibles opciones o alternativas de tratamiento que puedan ser de su interés.

Salud, productos y servicios relacionados. Le podemos decir acerca de la salud relacionados con los productos o servicios que puedan ser de su interés.

Por favor avísenos si Usted no desea ser contactado para recordatorios de citas, o si no desea recibir comunicaciones sobre alternativas de tratamiento o relacionados con productos de salud y servicios, Si Usted nos comunica por escrito (a la dirección que aparece en la parte superior de este aviso) que Usted no desea recibir este tipo de comunicaciones, no vamos a usar o divulgar su información para estos fines.

Usted puede revocar su consentimiento en cualquier momento dándonos aviso por escrito. Su revocación ser efectiva cuando lo recibimos, pero no se aplicará a los usos y divulgaciones que ocurrieron antes de esa fecha.

Si Usted revoca su consentimiento, no se les permitirá usar o divulgar la información a los efectos de las operaciones de tratamiento, pago o atención médica, y por lo tanto, pueden optar por dejar de brindarle tratamiento y servicios médicos.

SITUACIONES ESPECIALES

Podemos usar o revelar información médica acerca de Usted sin su permiso para los siguientes propósitos, sujeto a todos los requisitos legales aplicables y limitaciones:

Para evitar una amenaza seria a la salud o la seguridad Podemos usar y revelar información médica acerca de usted cuando sea necesario para prevenir una amenaza seria a su salud y seguridad o la salud y seguridad del público u otra persona.

Exige la ley. Daremos a conocer información sobre su salud cuando sea requerido por la ley federal, estatal o local.

Investigación. Podemos utilizar y divulgar su información médica para proyectos de investigación que están sujetos a un proceso especial de aprobación. Le pediremos su permiso, si el investigador tendrá acceso a su nombre, dirección u otra información que revele quien es usted, o quien participara en su atención en la oficina.

Donación de Órganos y Tejidos. Si Uste-d es un donante de órganos podemos divulgar información médica a organizaciones que manejan la obtención de órganos o trasplante de órganos, ojos, y tejidos en un banco de donación de órganos, según sea necesario para facilitar la donación y el trasplante de tal.

Militares, Veteranos, Seguridad Nacional e Inteligencia. Si Usted es o fue miembro de las fuerzas armadas, parte de la seguridad nacional, o las comunidades de inteligencia,

podemos ser requeridos por el comando militar u otras autoridades gubernamentales para divulgar información sobre su salud. También podemos divulgar infonnaci6n acerca de personal militar extranjero a la autoridad militar extranjera.

Compensación para Trabajadores. Podemos revelar información médica sobre Usted para la compensación de trabajadores o programas similares.

Estos programas proveen beneficios para lesiones relacionadas con el trabajo o enfermedad.

Riesgos de salud pública. Podemos revelar información sobre su salud por razones de salud pública para prevenir y controlar enfermedades, lesiones e incapacidades, reportar nacimientos, muertes, sospecha de abuso y negligencia, lesiones no accidentales físicas, las reacciones a medicamentos y problemas con productos.

Actividades de supervisión de salud. Podemos revelar información médica a una agencia de supervisión de salud para auditorias, investigaciones, inspecciones o propósitos de licenciamiento. Estas revelaciones pueden ser necesarias para ciertas agendas estatales y federales para supervisar el sistema de atención médica, los programas gubernamentales y el cumplimiento con las leyes de derechos civiles.

Demandas y Disputas. Si Usted está involucrado en una demanda o disputa, podemos divulgar información médica sobre usted en respuesta a una orden judicial o administrativa. Sin perjuicio de los requisitos le gales aplicables, también podemos revelar información médica sobre Usted en respuesta a una citación.

Aplicación de ley. Podemos divulgar información médica si nos lo pide un oficial de la ley en respuesta a una orden judicial, citación, orden judicial, citación o proceso similar, sujeto a todos los requisitos legales aplicables.

Médicas forenses, examinadores médicas y directores de funerarias. Podemos revelar información médica a un médico forense o examinador médico. Esto puede ser necesario, por ejemplo, para identificar a una persona fallecida o determinar la causa de la muerte.

Información no identificable personalmente. Podemos usar o revelar información sobre su salud de una manera que no lo identifique personalmente o revele quien es usted.

Familia y Amigos. Podemos revelar información médica acerca de Usted a sus familiares o amigos si obtenemos su acuerdo verbal para hacerlo o si le damos una oportunidad de oponerse a tal acceso y usted no levanta una objeción. También podemos revelar información de salud a su familia o amigos si podemos deducir de las circunstancias, con

base en nuestro juicio profesional que usted no se opondría. Por ejemplo, podemos suponer que Usted está de acuerdo con nuestra divulgación de su información médica personal a su cónyuge cuando lleva a su cónyuge con Usted en la sala de examen durante el tratamiento o cuando el tratamiento se discute.

En situaciones en las que no son capaces de dar su consentimiento.
(porque usted no está presente o debido a su incapacidad o emergencia médica), podríamos, usando nuestro juicio profesional, determinar que la divulgación de su familiar o amigo está en su mejor interés. En esa situación, divulgaremos información médica relevante solo para las personas involucradas en su cuidado. Por ejemplo, podemos informar a las personas que le acompañaron a la sala de emergencias que usted sufrió un ataque al corazón y proporcionar una actualización sobre su progreso y pronóstico. También podemos usar nuestro criterio profesional y experiencia para hacer inferencias razonables de que esta en su mejor interés de permitir que otra persona a actuar en su nombre para recoger, por ejemplo, recetas, suministros médicos, o radiografías.

OTROS USOS DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA

No vamos a utilizar o divulgar su información de salud para fines distintos a los señalados en los apartados anteriores sin su autorización especifica por escrito. Debemos obtener su autorización por separado de cualquier consentimiento que hayamos obtenido de Usted. Si usted nos da su autorización para usar o divulgar información médica sobre Usted, Usted puede revocar dicha autorización, por escrito, en cualquier momento. Si Usted revoca su autorización, ya no podremos usar o divulgar información sobre Usted por las razones cubiertas en su autorización por escrito, pero no podemos revertir los usos o divulgaciones ya hechas con su permiso.

Si tenemos información sobre el VIH o el uso de sustancias en Usted, no podemos divulgar esa información sin su firma final, con su autorización por escrito (diferente a la Autorización y Consentimiento mencionado anteriormente). Con el fin de dar a conocer este tipo de registros para los fines de tratamiento, pago u operaciones de atención médica, tendremos que tener tanto su consentimiento firmado y una autorización especial por escrito que cumpla con la ley que rige el VIH o los registros de uso de sustancias.

SUS DERECHOS CON RESPECTO A LA INFORMACION SOBRE SU SALUD

Usted tiene los siguientes derechos sobre la información médica que mantenemos en archivo sobre usted:

Derecho a inspeccionar y copiar. Usted tiene el derecho de inspeccionar y

copiar su información de salud, tales como los registros médicos y de facturación, que usamos para tomar decisiones sobre su cuidado. Usted debe presentar una solicitud por escrito a nuestro Departamento de Riesgo y Cumplimento con el fin de inspeccionar y / o copiar su información de salud. Si Usted solicita una copia de la información, podemos cobrarle una tarifa por los costos de las copias, envió por correo u otros suministros asociados, Podemos negar su solicitud para inspeccionar y / o copiar en ciertas circunstancias limitadas. Si se le niega el acceso a su información médica, usted puede pedir que se revise la denegación. Si este examen es requerido por la ley, seleccionaremos un profesional de la salud autorizado para avisar su solicitud y nuestra negativa. La persona que conduce la revisión no será la persona que negó su solicitud, y nosotros cumpliremos con el resultado de la revisión.

Derecho a enmendar. Si Usted cree que la información médica que tenemos Sobre Usted es incorrecta o incompleta, puede pedimos y la corrijamos. Usted tiene el derecho de solicitar una enmienda siempre y cuando la información sea mantenida por esta oficina. Para solicitar una enmienda, complete y presente un expediente medico Enmienda / Corrección formulario de solicitud a nuestro Departamento de Riesgo y Cumplimento.

Derecho a recibir un informe de divulgación. Usted tiene el derecho de solicitar una “contabilidad de divulgaciones.” Esta es una lista de las divulgaciones que hemos hecho de su información médica acerca de Usted para fines distintos de las operaciones de tratamiento, pago y atención médica. Para obtener esta lista, debe presentar su solicitud por escrito a nuestro Oficial de Cumplimiento y Mejoramiento de Calidad. Se debe indicar un periodo de tiempo que no podrá ser mayor de seis años y no puede incluir fechas antes de Abril 14, 2003. Su solicitud debe indicar en que forma desea la lista, por ejemplo, en papel o electrónicamente. Podemos cobrarle por el costo de proporcionar la lista. Nosotros le notificaremos del costo Y Usted puede optar por retirar o modificar su solicitud en ese momento, antes de incurrir en costo alguno.

Derecho a solicitar restricciones. Usted tiene derecho de solicitar una restricción o limitación en la información médica que usamos o revelamos acerca de Usted para operaciones de tratamiento, pago o atención medica Usted también tiene el derecho de solicitar un límite en la información médica que revelamos sobre usted a alguien que esté involucrado en su cuidado o en el pago del mismo, como un familiar o un amigo. Por

ejemplo, Usted podría pedir que no usemos ni divulguemos información sobre una cirugía que Usted tuvo. En cumplimiento de el artículo 45 CFR 164.522(a)(1)(vi), usted puede solicitar que Ampla Health no divulgue determinada Información Médica Protegida (PHI, por sus siglas en inglés) a los planes de salud cuando el paciente pague de su propio bolsillo y en su totalidad un servicio o artículo de atención médica.

No estamos obligados a aceptar su solicitud. Si estamos de acuerdo, cumpliremos con su solicitud a menos que la información sea necesaria para proporcionarle tratamiento de emergencia.

Para solicitar restricciones, Usted puede llenar y presentar la Solicitud de rcstriccl6n sobre el uso / divulgación de la información médica a nuestro Oficial de Cumplimiento y Mejoramiento de Calidad.

Derecho a solicitar comunicaciones confidenciales. Usted tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted sobre asuntos médicos de cierta manera o en cierto lugar. Por ejemplo, Usted puede pedir que nos comuniquemos con Usted solamente en el trabajo, por correo o por correo electrónico.

Para solicitar comunicaciones confidenciales, Usted puede llenar y presentar la solicitud de restricción sobre el uso / divulgación de la información médica y / o comunicación confidencial a nuestro Departamento de Riesgo y Cumplimento. Nosotros no le preguntaremos la razón de Su solicitud, Cumpliremos con todas las solicitudes razonables. Su solicitud debe especificar cómo o dónde desea ser contactado.

Derecho a recibir una copia impresa de este aviso. Usted tiene el derecho de recibir una copia en papel de este aviso. Usted puede pedirnos que le demos una. copia de este aviso en cualquier memento, incluso, si Usted ha aceptado recibirla electrónicamente, Usted todavía tiene derecho a una copia en papel. Para obtener dicha copia, póngase en contacto con nuestro Departamento de Riesgo y Cumplimento.

Violación de la Información Médica Protegida (PHI).
El artículo 45 CFR 164.520(b)(1)(v)(A) exige que Ampla Health notifique a todos los pacientes que se hayan visto afectados por una violación de la seguridad de su Información Médica Protegida (PHI, por sus siglas en inglés).

CAMBIOS A ESTE A VISO

Nos reservamos el derecho de cambiar este aviso y de hacer el aviso revisado o cambiado para la información médica que ya tenemos sobre usted, así como cualquier información que recibamos en el futuro. Vamos a publicar un resumen de la notificación en la oficina con la fecha de vigencia en la esquina superior derecha. Usted tiene derecho a una copia de este aviso actualmente en vigor.

QUEJAS

Si Usted cree que sus derechos de privacidad han sido violados, usted puede presentar una queja con nuestra oficina o con la Oficina de Derechos Civiles, EE.DU. Departamento de Salud y Servicios Humanos, 200 Independence Avenue, SW, Room 509F, HHH Building,

Washington, DC 20201. Para presentar una queja con nuestra oficina, póngase en contacto con nuestro Departamento de Riesgo y Cumplimento en Market Street 935, Yuba City, CA 95991. Usted no será penalizado por presentar una queja.

ANEXO PARA EL AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD-TUS

(42 CFR Parte 2: Registros De Trastornó Por Uso De Sustancias)

Este aviso describe:

• CÓMO SE PUEDE USAR Y COMPARTIR SU INFORMACIÓN MÉDICA
• SUS DERECHOS SOBRE SU INFORMACIÓN MÉDICA
• CÓMO PRESENTAR UNA QUEJA SI CREE QUE SE HA VIOLADO LA PRIVACIDAD O SEGURIDAD DE SU INFORMACIÓN MÉDICA, O DE SUS DERECHOS SOBRE ESA INFORMACIÓN.

TIENE DERECHO A UNA COPIA DE ESTE AVISO (EN PAPEL O ELECTRONICAMENTE) Y A PODER HABLARLO CON [NOMBRE Y TITULO] AL [TELEFONO Y CORREO ELECTRONICO] SI TIENE OTRAS PREGRUNTAS.

Fecha de Vigencia: 16 de febrero del 2026

Este Anexo explica como Ampla Health protege la información de su tratamiento de Trastornó Por Uso De Sustancias (TUS) bajo la ley federal 42 CFR Parte 2. Esta ley ofrece más protección que las leyes normales de privacidad de HIPAA (Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos, comúnmente referido en inglés como HIPAA). Estas protecciones aplican a los registros creados por nuestros programas de Tratamiento Asistido por Medicamentos (TAM) y Consejería para el Trastorno por Uso de Sustancias.

Este anexo debe leerse junto con el Aviso de Prácticas de Privacidad (APP).

1.  Que información está Protegida Bajo la Parte 2

Parte 2 protege cualquier información que:

• Le identifica como recipiente de los servicios TUS/TAM en Ampla Health
• Sea creada, recibida, o guardada por nuestro programa TUS/TAM.
• Incluyendo diagnósticos, notas de consejería, evaluaciones, planes de tratamiento, medicamentos, pruebas de droga en orina, o detalles de citas relacionadas con el tratamiento de adicción.

Esta información es llamada Registro Parte 2.

2.  Usos y Divulgaciones

No Podemos compartir su información de TUS sin el consentimiento por escrito, a menos que se aplique una excepción específica de la Parte 2.

Con su consentimiento firmado, su información TUS puede ser compartida para:

• Su atención y tratamiento médico
• Coordinación de atención entre sus proveedores

• Facturación y pagos
• Referencias a otros proveedores o programas
• Apoyo de contacto de emergencia si usted asigna a alguien

Su consentimiento puede ser revocado en cualquier momento a menos de que Ampla Health ya lo
haya hecho.

3.  Cuando Se Puede Compartir Su Información de TUS Sin Su Consentimiento

La Ley federal permite compartir información sin consentimiento escrito en estas situaciones:

• Emergencia Médica: Si está experimentando una crisis médica y su historial de TUS es necesario para darle atención segura.
• Auditoria o Evaluación: Auditores autorizados, agencias de gobierno, u organizaciones de acreditación.
• Organizaciones de Servicios Calificados (QSO): Contratistas que brinden servicios como laboratorios o compañías de facturación, y que deben cumplir con la parte 2.
• Denuncia Obligatoria: Situaciones requeridas por la ley, como sospechas abuso infantil o de adultos mayores.

•       Delitos cometidos en las instalaciones del programa o en contra del personal del programa

• Orden Judicial: Solamente por orden especifica de la corte que cumpla estrictamente con los requisitos de la Parte

No se permite divulgar información.

4.  Prohibido Divulgar Información (Muy Importante)

Si compartimos su información de TUS con su consentimiento o según lo permita la ley, la persona o entidad que la reciba no puede compartirla nuevamente a menos que:

• Usted firme un nuevo consentimiento por escrito, o
• La ley federal (42 CFR Parte 2) lo permita específicamente

Toda divulgación permitida debe incluir la siguiente declaración:

“Se ha compartido esta informaciónٖ de los registros protegidos por las reglas federales de confidencialidad (CFR 42 Parte 2). La ley federal le prohíbe hacer cualquier otra divulgación sin el consentimiento específico por escrito de la persona a quien pertenece esta información, o según lo permita 42 CFR Parte 2.”

5.  Derechos del Paciente Bajo la Parte 2

Usted tiene todos los derechos de HIPAA más la protección adicional de sus registros TUS:

• Derecho a solicitar restricciones sobre quien puede recibir su información de TUS
• Derecho de cancelar su consentimiento en cualquier momento
• Derecho a recibir una lista de información divulgada TUS hechas sin consentimiento

•        Derecho a recibir una copia completa de este Anexo y del APP

• Derecho a presentar una queja de privacidad sin temor a represalias

6.  Cómo Dar o Cancelar Su Consentimiento

Usted puede autorizar a Ampla Health a compartir su información TUS/TAM completando el formulario:

“Formulario de Consentimiento TUS Compatible con la ley 42 CFR Parte 2 para la Divulgación de Información”

Usted puede cancelar este consentimiento por escrito en cualquier momento.

7. Deberes del Programa Bajo la Parte 2

Este programa está requerido por ley a proteger la privacidad de los registros cubiertos bajo la ley 42 CFR Parte 2, la cual aplica a los registros de Tratamiento por Trastorno por Uso de Sustancias (TUS). El programa también debe proporcionar a los pacientes este Aviso de Prácticas de Privacidad, el cual explica sus deberes legales y prácticas de privacidad relacionadas con esos registros. Además, el programa debe notificar a los pacientes afectados si ocurre una violación de seguridad de registros protegidos por la Parte 2, según lo requiera la ley.

El programa debe seguir los términos de este Aviso de Practicas de Privacidad actualmente vigente.

El programa se reserva el derecho de cambiar los términos de este Aviso de Practicas de Privacidad y hacer que los cambios apliquen a todos los registros protegidos por la Parte 2 que mantiene, incluyendo registros creados o recibidos antes de la fecha del cambio.

Si el programa hace cambios importantes a sus prácticas de privacidad, proporcionará un aviso actualizado publicándolo en sus instalaciones, un lugar visible, y/o en su sitio web, y también lo entregará cuando sea solicitado.

8. Preguntas o Quejas

Si tiente preguntas sobre sus derechos de privacidad o cree que sus derechos han sido violados, comuníquese con:

Ampla Health – Oficial de Privacidad

Atención: Harjit Jhikka, B.S., RHIA, CHC, CHPC

935 Market Street

Yuba City, CA 95991

Teléfono: (530) 674-261

Correo electrónico: compliance@amplahealth.org

También puede presentar una queja ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. No habrá represalias por presentar una queja.

Confirmación de Recibo

Se pedirá a los pacientes que firmen un Confirmación de Recibo indicando que recibieron:

• El Aviso completo de Practicas de Privacidad (APP)
• Este Anexo TUS

Este Confirmación de Recibo se proporcionará electrónicamente o en papel durante el registro o en la primera cita TAM/TUS.